La quemadura es una forma devastadora de presentación del traumatismo. Es un problema de salud de alto costo.Es importante el conocimiento integral del paciente quemado y la estrecha colaboración con el equipo multidisciplinario de atención que mediante una cuidadosa evaluación preanestésica que incluya mecanismo de lesión, tipo, extensión, grado de afectación y repercusión orgánica de la quemadura.
La agresión térmica produce alteraciones en el equilibrio homeostático que compromete la macro y microcirculación. Las lesiones extensas, graves y complicadas con pérdida significativa de piel representan una situación que ponen en peligro la vida del individuo debido al aumento de la permeabilidad capilar generalizada, edema, hipovolemia, trastornos de equilibrio hidroelectrolítico
y ácido-base, estrés, pérdida de calor y evaporación corporal, además de una violenta respuesta neurohumoral e inmunosupresión.
Las quemaduras tienen un severo efecto sobre el consumo de oxígeno alto, ejemplificado en una quemadura que afecte el 50% de superficie corporal total, se puede incrementar un 70% la tasa metabólica. Estos incrementos, se dan como resultado de los procesos fisiopatológicos y metabólicos complejos como estado de choque, hipovolemia, infección, coagulopatía, y Fallo orgánico múltiple. El paciente quemado generalmente se encuentra con hipovolemia, anemia, respuesta alterada a anestésicos, con dificultad para el acceso y control de la vía aérea, en el control de líquidos transoperatorio y monitorización.
FISIOPATOLOGÍA
Respuesta local:
Después de la quemadura, se presentan tres zonas concéntricas:
1.- Coagulación: El área de contacto con el calor resulta en una zona blanquecina de coagulación necrótica irreversible.
2.- Estasis: El área circundante de estasis presenta perfusión tisular lenta, está dañada pero no destruida, representa una penumbra isquémica y lo esencial aquí es prevenir la hipotensión, infección y edema para asegurar que en esta área no disminuya el flujo sanguíneo y no progrese a la pérdida tisular.
3.- hiperemia:La zona externa de hiperemia tiene incrementada la perfusión tisular debido a la liberación local de mediadores inflamatorios, por lo general cura si no ocurre otra lesión.
LÍQUIDOS
La disponibilidad de accesos vasculares es esencial para otorgar una reanimación por líquidos adecuada en el paciente quemado. En los protocolos de atención inicial del paciente politraumatizado es de utilidad el catéter endovenoso periférico de calibres 14 Fr. y menor, con técnicas estrictamente asépticas porque el paciente se considera inmunocomprometido. Es preferible evitar las áreas cruentas y carbonizadas y si es indicado en caso pediátrico, establecer una línea intraósea.
Reanimación inicial:
Se utilizan múltiples esquemas de manejo de líquidos en el paciente quemado controversiales en cuanto al cumplimiento de requerimiento hidroelectrolítico, de presión coloidosmótica y coloidoncótica, de reposición de elementos proteínicos plasmáticos y elementos formes transportadores de oxígeno de acuerdo a la superficie corporal quemada, algunos esquemas o fórmulas de manejo inicial son:
1.- Fórmula de Parkland. Probablemente sea la fórmula ampliamente utilizada.
a. Primeras 24 horas: Ringer lactado (RL) en cantidad de 4mL/kg/% SCQ para adultos; la mitad se administra en las primeras 8 horas postquemadura, el resto en las siguientes 16 horas. 3 mL/kg/% superficie corporal quemada para niños; Para mantenimiento con Ringer lactado, como sigue:
• De 0 a 10 kg: 4 mL/kg/h
• Entre 10 y 20 kg: 40 mL/h + 2 mL/kg/h
• Mayor a 20 kg: 60 mL/h + 1 mL/kg/h
b. Siguientes 24 horas: Coloides 0.3 – 0.5 mL/kg/% superficie corporal quemada. Se agrega glucosa en agua si se requiere mantener el gasto urinario de 0.5 a 1 mL/kg/h en adultos y en niños de 1 mL/kg/h.
2.- Parkland modificada
a. Primeras 24 horas: Ringer lactado en cantidades de 4 mL/kg/% SCQ (adultos).
b. Siguientes 24 horas: Infusión de coloide de albúmina al 5% en cantidad de 0.3-1 mL/kg/% SCQ/16 horas.
3.- Fórmula de Brooke
a. Primeras 24 horas: Ringer lactado (RL) 1.5 mL/kg/% SCQ + Coloide a 0.5 mL/kg/% SCQ + 2,000 mL de glucosa 5% en agua. La mitad, se administra en las primeras 8 horas.
b. Siguientes 24 horas: RL 0.5 mL/kg/% SCQ + Coloides a 0.25 mL/kg/% SCQ + 2,000 mL de glucosa 5% en agua.
4.- Fórmula de Brooke modificada
a. Primeras 24 horas: No coloides. Cristaloides (RL) en cantidades de 2 mL/kg/% SCQ en adultos y 3 mL/kg/%
SCQ en niños. La mitad se administra en las primeras 8 horas.
b. Siguientes 24 horas: Coloides en cantidad de 0.3–0.5 mL/kg/% SCQ y sin cristaloides. Se agrega glucosa 5% en cantidades requeridas para mantener gasto urinario adecuado.
5.- Fórmula de Monafo (Salina hipertónica)
Se utiliza una solución conteniendo 250 mEq de Sodio, 150mEq de Lactato y 100 mEq de Cloro. La cantidad se ajusta por gasto urinario. En las siguientes 24 horas la solución es tratada con 1/3 de salina normal de acuerdo a gasto urinario.
6.- Fórmula salina hipertónica modificada: RL + 50 mEq NaHCO3. Para mantener volumen urinario mayor a 30mL/h.
7.- Fórmula de Haifa. Fórmula validada en el año 2000, cuyaventaja es la reanimación basada en proteínas para disminuir edema síndrome compartimental y fasciotomías además de menor incidencia de íleo.
a. Primeras 24 horas: Plasma 1.5 mL/kg/% SCQ + RL 1 mL/kg/% SCQ. La mitad en las primeras 8 horas; la mitad en las siguientes 16 horas. En quemaduras mayores a 50% SCT, se calcula como máximo el 50% SCQ.
b. Las 24 horas subsiguientes, la mitad de la cantidad estimada el primer día. Para obtener un gasto urinario mayor a 0.5 mL/kg/h se agrega RL.
Fórmulas pediátricas.
1.- Cincinnati-Shriners: 4 mL/kg/% SCQ + 1,500 CC/M2 SCT.
Primeras 24 horas RL + 50 mEq NaHCO3.
Segundas 8 horas RL.
Terceras 8 horas: RL + 12.5 g de albúmina 25%.
2.- Galveston-Shriners: 5,000 mL/m2 SCQ + 2,000 mL/m2 SCT.
RL + 12.5 g albúmina 25% + glucosa 5% necesaria para mantener concentraciones de glucosa normal.
Durante la fase de reanimación inicial, la administración de líquidos es estimada mediante fórmulas, y los líquidos subsecuentes se administran en base a objetivos y metas de reanimación. Los elementos de apoyo o marcadores de la calidad de reanimación son el gasto urinario, los signos vitales,
acidosis metabólica, presión venosa central y presión de llenado capilar en cuña y gasto cardíaco. La determinación de proporción albúmina–creatinina (ACR) es predictor de morbilidad-mortalidad. La medición de microalbuminuria –30 a 200 mg/L– es un monitor de integridad micro vascular.
La perfusión inadecuada se refleja en déficits de todos los parámetros que regularmente responden a bolos endovenosos. En el período inmediato a la quemadura, la depresión de función cardiovascular puede progresar hasta síndrome de respuesta inflamatoria sistémica hipermetabólica caracterizada por falla de resistencias vasculares sistémicas e incremento de índice cardíaco. En ocasiones los pacientes presentan depresión en gasto cardíaco a pesar de una adecuada presión de llenado, las causas pueden ser miocardiopatía preexistente, depresión de contractilidad miocárdica por mediadores circulatorios asociados a sepsis, disminución del flujo sanguíneo coronario en ancianos con isquemia miocárdica y disminución en la respuesta a catecolaminas circulantes.
