Focos o ruidos cardíacos

El corazón tiene cuatro cámaras: 

• Dos cámaras superiores (aurículas)
• Dos cámaras inferiores (ventrículos)

El corazón tiene válvulas que se cierran con cada latido cardíaco, lo cual hace que la sangre fluya en una sola dirección. Las válvulas están localizadas entre las cámaras.

Los focos o ruidos cardíacos son los escuchados en la auscultación cardiaca. Normalmente son dos ruidos (1º y 2º) separados entre sí por dos silencios (pequeño y gran silencio respectivamente). En algunas ocasiones se puede percibir la existencia de un tercer ruido, y menos frecuentemente un cuarto ruido.

En suma, los ruidos cardíacos se deben a los cierres de las válvulas en el interior de los ventrículos o del comienzo de las grandes arterias y que por su intensidad se propagan a las paredes del tórax; allí el oído los capta como ruidos.

Primer ruido (S1): Coincide con la iniciación del choque de la punta y corresponde al comienzo de la sístole ventricular.. Es más profundo y largo que el segundo y se percibe con más claridad en los focos de la punta.Se llama sístole.

Resulta del cierre de las válvulas mitral y tricúspide y de la apertura de las aórticas y pulmonares, además del inicio de la contracción ventricular.

La causa principal reside en que la sangre, impulsada violentamente contra las válvulas auriculo-ventriculares, a las que cierra, retrocede contra las paredes del ventrículo, vuelve sobre las válvulas nuevamente, etc; se producen así, vibraciones de la sangre y de las paredes ventriculares que, propagadas, constituyen la base física del primer ruido.

Normalmente, la válvula mitral se cierra discretamente antes que la tricuspidea, no percibiéndose ambos componentes por separado, por ser la diferencia de tiempo muy escasa. En circunstancias anormales, puede aumentar esta diferencia y se perciben los dos componentes (desdoblamiento del primer ruido).Otras veces, el cierre se produce con más fuerza, apareciendo un ruido más nítido y puro (refuerzo del primer tono).

Segundo ruido (S2): Coincide con el comienzo de la diástole ventricular y se percibe con mayor nitidez en los focos de la base cardiaca. Es el resultado del cierre de las válvulas sigmoideas o semilunares (aórtica y pulmonar), y de la apertura de las válvulas auriculoventriculares (tricúspide y mitral).
Al igual que ocurre en el primer ruido, los dos componentes principales de este segundo ruido no son simultáneos en el tiempo, sino que ocurren con un escasa diferencia no perceptible. En condiciones anormales se puede acentuar esta diferencia, percibiéndose entonces separados (desdoblamiento del segundo ruido), esto ocurre porque se retrasa el cierre de la válvula pulmonar. También puede percibirse anormalmente un refuerzo del segundo tono análogamente como ocurre en el primero.
En situaciones especiales, particularmente en pacientes pediátricos, el desdoblamiento del segundo tono es frecuente y normal. Además, el desdoblamiento normal de T2 puede darse al auscultar pacientes adultos sin cardiopatía, asociándose a la inspiración. La explicación de este fenómeno está en relación con el descenso diafragmático que aumenta la presión intraabdominal (disminuyendo a su vez la intratorácica) y el incremento subsecuente del retorno venoso hacia cavidades derechas. Este aumento de volumen sanguíneo en el ventrículo derecho conlleva un mayor tiempo sistólico y un retraso en el cierre de la válvula.
En caso de estenosis mitral o tricuspidea, podemos percibir la existencia del denominado chasquido de apertura (ruido concomitante con la apertura de las válvulas auriculoventriculares que normalmente no se oyen). Tienen las mismas características que el segundo ruido y se escuchan inmediatamente a continuación del mismo.

Tercer ruido (S3):  Es un ruido de baja frecuencia que se ausculta mejor con la campana y corresponde al llenado ventricular durante la fase de llenado rápido resulta por una falta de distensibilidad de la pared ventricular y el choque de la sangre sobre esta pared, se puede considerar normal en personas menores de 30 años de edad y patológico en personas mayores de 35 años, se denomina galope protodiastólico o ventricular. Su etiología se basa en estados de gasto cardiaco elevado (de-fectos del septum interventricular, persistencia del conducto arterioso, anemia y tirotoxicosis), llenado ventricular excesivamente rápido (insuficiencia  mitral tricuspídea o aórtica), reducción en el llenado diastólico ventricular por presencia  de volumen residual o compliance ventricular anormal (falla cardiaca de cualquier etiología). El ruido aumenta de intensidad en de decúbito lateral izquierdo o con maniobras que aumenten el retorno venoso. Durante la inspiración un S3 de origen ventricular derecho aumenta de intensidad y el ventricular izquierdo aumenta durante la espiración.

Cuarto ruido (S4):  Ocurre en la presístole durante el llenado activo del ventrículo después de la sístole auricular y antes de s1, es de baja frecuencia y se ausculta mejor con la campana en el Apex.

Aumenta en intensidad con maniobras que incrementen el retorno venoso. En la curva de presión se acompaña de una gran onda "a" presistólica. No se ausculta normalmente en

personas menores de 50 años. Es el resultado del flujo sanguíneo impulsado por la sístole auricular hacia un ventrículo con una distensibilidad disminuida.

     Existen cinco focos de auscultación tradicionales, localizados en las áreas que
a continuación se enumeran.

• Aórtico (zona de la válvula aórtica): segundo espacio intercostal derecho, en el borde esternal derecho.
• Pulmonar (zona de la válvula pulmonar): segundo espacio intercostal izquierdo,en el borde esternal izquierdo.
• Pulmonar secundario: tercer espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo.
• Tricúspide: cuarto espacio intercostal izquierdo, en la  parte inferior del borde esternal izquierdo.
• Mitral o apical: en el apex cardíaco, en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.